Page 57 - vhs2017u2018

VHS-Anmeldung – Bitte in Druckschrift schreiben –

Kurs-Nr. Kurs-Titel

Name Vorname Alter

Straße Wohnort

Telefon (tagsüber / abends) Mobil

E-Mail

Anmeldungen können nur berücksichtigt werden, soweit im gewünschten Kurs noch Plätze frei sind.Wenn
keine andere Benachrichtigung erfolgt, gilt die Anmeldung als angenommen.Eine Anmeldebestätigung
erfolgt nicht. Die Anmeldung verpflichtet zur Zahlung des Teilnehmerentgelts. Eine Abmeldung muss
schriftlich unter Angabe der Kursnummer erfolgen. Ein Fernbleiben vom Kurs gilt nicht als Abmeldung.
Hiermit melde ich mich verbindlich zu dem oben genannten Kurs an. Ich erkenne die im VHS-
Programmheft veröffentlichten und oben genannten Teilnahmebedingungen an.

Ort Datum Unterschrift ✁

Volkshochschule Wahlstedt e.V., Waldstraße 1, 23812 Wahlstedt
Gläubiger-Identifikationsnummer DE12ZZZ00000513271
Mandatsreferenz WIRD SEPARAT MITGETEILT

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die Volkshochschule Wahlstedt e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VHS Wahlstedt e.V. auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit
dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit mei-
nem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name des Kontoinhabers

Kreditinstitut Ort

IBAN BIC

DE _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ort Datum Unterschrift

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